Succes intr-un caz de melanom | Joan (45 de ani)
Prezentarea pacientului: melanom metastatic in stadiul IV
Joan este o femeie de 45 de ani cu melanom metastatic in stadiul IV. La vremea diagnosticului ei, era in probe un medicament care tintea o mutatie cheie numita BRAF V600E.
Oncologul a cerut testarea imunohistochimica standard (IHC) a probei biopsice. Din rezultat, medicul oncolog a tras concluzia ca tumora lui Joan era BRAF negativa. Astfel ca nu putea fi supusa terapiilor anti-BRAF.
I s-a dat optiunea de chimioterapie standard cu dacarbazina despre care se raportase ca oferea 2,5 luni fara progresie tumorala si o supravietuire medie de 10,7 luni. Fiindca boala ei nu raspundea la tratamentele standard, oncologul i-a spus ca nu mai are alte variante de tratament pentru ea.
I s-a spus sa-si puna afacerile si viata in ordine. Joan nu s-a resemnat si a apelat la CTOAM.
Succes in caz de melanom
Cum a ajutat-o CTOAM pe Joan
1. Investigatii avansate
In primul rand, am recomandat ca Joan sa faca un PET-CT inaintea oricarui tratament, pentru a stabili raspandirea exacta a bolii ei.
PET-CT-ul lui Joan a scos la iveala numeroase situri metastatice. Ne-a furnizat, de asemenea, o evaluare SUV (Standard Uptake Value) de referinta pentru fiecare tumora. Valorile SUV, alaturi de PET-CT-urile viitoare, ne indica daca tumorile ei raspund sau nu la tratament.
2. Cercetarea personalizata
Apoi, CTOAM a obtinut o proba din tesutul tumoral al lui Joan, pe care am trimis-o pentru pentru a fi evaluata din punct de vedere genetic. Am cautat mutatii cauzatoare de cancer in ADN-ul a peste 340 de gene implicate in melanoame si alte cancere.
Progrese Medicale: La acea vreme, tabloul de secventiere a ADN-ului tumoral nu era nici pe departe asa de avansat ca acum. Ceea ce a insemnat ca timpul de evaluare pentru acea analiza a fost de 3 luni (comparativ cu 4-6 saptamani astazi).
3. Cercetare a studiilor clinice si suport
Ca sa-i oferim lui Joan o solutie temporara de tratament, expertii nostri au analizat cele mai recente date medicale si conferinte oncologice legate de progresele in tratamentul melanoamelor metastatice.
Interesant, cercetarea CTOAM a dezvaluit date semnificative despre noi medicamente care tintesc doua elemente ale sistemului imunitar, CTLA4 si PD-1.
Specialistii nostri s-au adresat unui medic oncolog local care avusese un rol esential in aducerea unui nou inhibitor CTLA4 in Columbia Britanica. Medicamentul se numea ipilimumab. Din nefericire, acest oncolog nu avusese prea mult noroc cu Ipilimumab. Asa ca am cercetat cele mai recente date clinice cu privire la administrarea acestui nou medicament.
Cercetarea CTOAM a revelat noi date importante:
- Doza curenta de 3mg/kg nu era eficienta.
- Combinarea unui steroid numit Budesonida cu un alt medicament numit GM-CSF putea da rezultate semnificativ imbunatatite pentru pacienti. (GM-CSF era in mod normal folosit pentru stimularea de leucocite la pacientii cu neutropenie – numar redus de neutrofile – aflati sub chimioterapie.)
Ca tratament temporar, am recomandat o doza de 10 mg/kg de Ipilimumab (standardul era de 3mg), combinat cu Budesonida si GM-CSF.
Echipa noastra a sugerat ca oncologii lui Joan sa incerce sa obtina acces la medicamentul nou, inca fara nume, care tintea receptorul PD-1, din moment ce studiile pre-clinice erau impresionante.
Din fericire, multe din tumorile lui Joan au raspuns foarte rapid la aceasta combinatie de medicamente.
4. Testare genetica in timpul tratamentului
In timpul terapiei, rezultatele de secventiere a ADN-ului tumoral din biopsia ei au relevat o mutatie BRAF V600E. Aceasta nu fusese observata initial de medicul ei anatomopatolog.
Aceasta descoperire importanta a creat doua noi oportunitati de tratament pentru Joan:
- Noua terapie tintita:
Un nou medicament ce tintea mutatiile BRAF V600E, numit vemurafenib furniza beneficii semnificative pacientilor cu melanoame ce prezentau mutatii BRAF si fusese aprobat recent de FDA (Federatia Americana a Medicamentelor si Dispozitivelor Medicale). - Biopsia lichida pentru monitorizarea tratamentului:
Cum e improbabil ca o gena mutanta sa fie reparata in cursul bolii, si cum stiam acum ca TOATE tumorile lui Joan purtau mutatia BRAF V600E, am putut folosi un test de biopsie lichida din sange pentru a evalua nivelul de mutatii BRAF V600E din sangele ei, ca sa determinam cum raspunde la medicament.
Folosirea biopsiilor lichide si a PET/CT pentru determinarea unui raspuns imun:
Un PET/CT la mijlocul tratamentului a dat rezultate mixte, majoritatea tumorilor lui Joan aratand niveluri SUV semnificativ scazute (indicand tumori care raspund la tratament), iar cateva tumori fiind deja reduse.
Totusi, doctorii ei s-au alarmat de ceea ce pareau a fi noi cresteri, in ciuda unor niveluri SUV scazute, non-specifice, in anumite parti ale corpului. Conform criteriilor RECIST (The Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), aceasta descoperire indica un „raspuns mixt" si faptul ca medicamentul nu functiona asa de bine cum speraseram.
CTOAM a explicat echipei sale de tratament ca acest „raspuns mixt" se baza pe mecanica medicamentului, numita pseudo-progresie. Din moment ce Ipilimumab elimina excesul de receptor CTLA4 ce inconjoara tumorile, celulele T incep sa le recunoasca ca tumori si infiltreaza celulele tumorale cu scopul de a le distruge.
Cum functioneaza Ipilimumab
Aceasta infiltrare a celulelor imune T in tumorile deja prezente are drept rezultat marirea tumorilor. Si fiindca in interiorul ei este o activitate datorita atacului celulelor T asupra tumorei (raspunsul imun), au aparut niveluri SUV foarte scazute la evaluarea PET/CT.
Cu alte cuvinte, inainte erau probabil multe tumori microscopice in corpul lui Joan prea mici pentru a fi detectate prin PET/CT care acum au devenit vizibile datorita penetrarii tumorilor de catre celulele imune care le-au facut indeajuns de mari pentru a fi detectate.
Ca sa determinam daca raspunsul mixt se datora mai degraba infiltratilor imuni decat progresiei bolii, am efectuat o analiza din ADNct, care nu a descoperit prezenta vreunei mutatii BRAF V600E, indicand astfel ca motivul pentru rezultatele mixte PET/CT era pseudo-progresia.
5. Sprijin pentru accesul la studii clinice
Domeniul oncologiei de precizie evolueaza permanent: descoperiri inovative si noi terapii tintite apar in fiecare zi.
Chiar cand Joan a terminat tratamentele cu Ipilimumab, medicul ei oncolog – cel care a adus Ipilimumab in Columbia Britanica – a putut sa-i ofere acces la un nou inhibitor PD-1R numit Pembrolizumab, prin intermediul unui studiu clinic la distanta.
Insa, numai pacientilor care nu aveau o mutatie BRAF V600E li s-a permis accesul la acest studiu, deoarece cei care aveau aceasta mutatie puteau fi tratati cu vemurafenib. CTOAM a fost pus in dilema. Puteam fie:
- Sa impartasim cunostintele noi despre mutatia BRAF a lui Joan cu echipa ei de tratament si cu sistemul medical, ceea ce ar fi dus la imposibilitatea ei de a accesa studiul cu Pembrolizumab, fie
- Sa tinem pentru noi aceasta informatie pentru ca ea sa acceseze studiul.
Inca o data ne-am intors la carti si am facut o analiza extinsa asupra vemurafenibului si Pembrolizumabului. Cercetatorii nostri au descoperit noi date in studii publicate, aratand ca Pembrolizumab era clar superior tuturor tratamentelor pentru melanoame, si avea efecte adverse minime.
Mai mult, pacientii cu melanom care au luat si Ipilimumab, si Pembrolizumab, avusesera cele mai impresionante raspunsuri din istoria tratamentelor de melanom.
Datorita dovezilor coplesitoare ca studiul clinic ii va fi benefic lui Joan, alegerea noastra a fost clara: am sugerat ca Joan sa intre in studiul cu Pembrolizumab si sa comunicam datele despre mutatia BRAF echipei sale de tratament in caz ca Pembrolizumab se dovedea ineficient. In acel caz, putea trece pe vemurafenib.
Dupa mai multe cercetari si consultari cu oncologul ei, lui Joan i-a fost furnizat acces experimental la inhibitorul PD-1R, Pembrolizumab.
6. Rezultatul
Noile statistici arata rate de supravietuire pe termen lung exceptionale pentru pacientii cu melanom care au luat si Ipilimumab, si Pembrolizumab. Iar cel mai recent PET/CT al lui Joan n-a mai detectat vreun semn de boala.
Acum, Joan nu are cancer – sunt mai bine de doi ani de cand a inceput tratamentele recomandate de CTOAM.
Poate la fel de semnificativ este ca ne simtitm foarte increzatori cu privire la variantele lui Joan, in caz ca boala ei ar reveni. Daca s-ar intampla, am putea incerca terapia anti-BRAF, precum si inhibitorii liganzi de PD-1 de noua generatie. Ultimii prezinta beneficii si mai multe fata de inhibitorii de receptori PD-1 de prima generatie, precum Pembrolizumab.
Concluzii
Dupa cum se poate observa, diagnosticul precis pus de CTOAM, analizarea rapoartelor si consultatiile pot aduce beneficii semnificative unui pacient. Accesul la o echipa de specialisti, medici si consilieri in oncologia de precizie poate face diferenta in lupta impotriva bolii.
Daca tu sau un apropiat, ai cancer, contacteaza-ne azi ca sa putem face o analiza rapida a documentelor tale medicale. Specialistii CTOAM in cancer te asigura ca vei avea acces la cele mai avansate teste si tratamente disponibile pentru forma ta unica de cancer – cat mai aproape de casa ta.
Obtine o opinie medicala de precizie, acum!
Contacteaza-ne azi
